Согласие пациента

Добровольное информационное согласие пациента
(в том числе для родителей, законного представителя) на получение медицинской помощи в 000 «Дентэкс»
Согласие на предварительный осмотр и консультацию
я, ________________________________________________________ (ФИО полностью), действуя
интересах __________________________________________________________________ гражд., добровольно обращаться за медицинской
помощью 000 «Дентэкс» , представляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию состояния моего здоровья (здоровья моего подопечного) и соглашаюсь на на проведение осмотра полости рта, манипуляционного исследования, включая рентгенологические, для получения максимально полной картины состояния органов, диагностики и назначение предварительного плана лечения, для возможности врача согласовать этот план со мной. С прейскурантом цен ознакомлен 

Пациент ) « __ » 20 __ г

Врач ) « __ » 20 __ u

Согласие на осуществление (медицинского вмешательства)

я, ___________________________________________________________ (ФИО полностью), действую в интересах__________________________________________________ подтверждаю следующее: Я в доступной и понятной мне форме информирован(а) врачом о результатах предварительного осмотра получил(а) сведения о результатах диагностического исследования, наличия заболевания, его диагноз и прогресс, обоснованный необходимости лечения, методах лечения,
связанных с вмешательствам риска.
Мне сообщено о выявленной, сопутствующей патологии _______________________________________________________________________ _Мне известно, что указанное заболевание имеет хроническую форму и по оказании медицинской помощи может произойти улучшение состояния, но не может быть гарантированно полное выздоровление.
я информирован(а) о предполагаемом плане лечения, существующих утвержденных методиках лечения, используемых лекарственных препаратах; мною заданы все вопросы необходимые для полного понимания сути и способов лечения, и получены на них исчерпывающие ответы. Я осведомлен(а), что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменений назначенного первоначального лечения из-за возникшей клинической необходимости, а также необходимость назначений дополнительных исследований и процедур, которые мне будет необходимо пройти в процессе лечения. Все указанные изменения и дополнения будут назначаться мне заблаговременно и разъясняться.
я предупреждена(а) о поведении в период амбулаторного лечения, мной получены и поняты рекомендации врача о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, явках на контрольные осмотры и исследования. Я понимаю, что невыполнение этих рекомендаций может привести к ухудшению моего здоровья ,и снижению эффективности лечения по моей вине. Из-за этого клиника гн сможет представлять мне гарантии выздоровления, и я Не буду иметь в этом претензий к врачу и клинике.
Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процессы могут прерваны врачом или сменены из-за их неадекватной плохой переносимости моим организмом из-за недостаточчой исходной подготовленности организма к этим процедурам или при отсутствии положительно результата воздействия. По тем причинам врачом могут быть заменены лекарственны препараты.
я знаю, что имею право отказ~ться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления. В то же время мне разъяснены все возможные последствия этого шага при имеющихся заболеваниях и его возможном прогрессировании незавершенном лечении. В этом случае не буду иметь никаких претензий к ООО) «Дентэкс».
я понимаю, что в процессе оказанных мне услуг возможны внештатные ситуации разного рода, предвидеть которых на момент оформления данного документа, невозможно, и признаю право лечебного учреждения выходить из этих ситуаций по моему усмотрению, даже если это связано с неудобствами для меня, но не повредит при этом (моему) здоровью.
я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен(а) о том, какие могут возникнуть осложнения:
при терапевтическом приеме и после него:
- гематома после инъекций анестетика;
- постпломбировочные боли при накусывании;
появление отека мягких тканей или увеличение имеющегося отека после терапевтического вмешательства;
необходимость послабляющего разреза после зндодонтического лечения зубов;
необходимость удаления зуба в случае неэффективности терапевтических методов;
- возникновение периодонтальных явлений, и изменение рентгенологической картины после пломбировки каналов с плохой проходимастью, или при наличии коллатеральных каналов;
- возможное попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба, в периодонтальные ткани, полости иканалы при эндодонтическом лечении зубов;
- отлом коронковой части зуба при циркулярном кариесе;
возможность изменения цвета пломбы при употреблении пищи в первые сутки после лечения продуктов, содержащих красящие вещества (кофе, свекла, вишня);
- возможность отлома эндодонтических инструментов в труднопроходимых каналах;
- при наличии желудочно-кишечных заболеваний возможно появление темной полосы между пломбой и тканью зуба;
- развитие осложненных форм кариеса (пульпит, периодонтит) после лечения глубокого кариеса;
при пародонтологическом печении и после него:
- отек, гиперемия, боли, зуд, повышение температуры;
- гематома в области инъекций;
-индивидуальная непереносимость назначенных медикаментозных средств;
- воспалительные процессы пародонта в следствии неудовлетворительного гигиенического ухода за полостью рта;
- увеличение подвижности зубов;
непрогнозируемый переход процесса из локализованной формы в генерализованную;
при ортопедическом приеме и посnе него:
отеки слизистой оболочки рта, зуд, гиперемия, повышение кровоточивости десен;
- появление натертостей при съемных протезах;
- рвотный рефлекс;
- ухудшение эстетического эффекта протезирования из-за отказа удалить зубы;
- аллергическая реакция на материалы съемных протезов;
- изменение дикции, вкусовых ощущений, а также характере слюноотделения;
- плохая фиксация пластинчатых съемных протезов при выраженной атрофии альвеолярных гребней:
- переломы и сколы различных видов съемных протезов;
- возможная необходимость перебазировки съемного протеза из-за атрофии альвеолярного гребня удаления зубов;
- асфиксия во время сна в случаи неснятия полных съемных пластинчатых протезов перед сном;
- травматизация слизистой оболочки полости рта;
- плохая фиксация стабилизация протезов;
- сколы облицовки постоянных протезов из-за неправильного использования;
- ресцементировка при постоянной или временной фиксации;
- возможное изменение плана протезирования и, как следствие, стоимость работ при несостоянии опорных зубов или при изменении пожеланий пациента;
- появление запаха изо рта и образование налета на пластинчатых, бюгельных и эластичных протезах несоблюдение пациентом гигиены полости рта;
- изменение сроков протезирования;- другие осложнения;

 

я соглашаюсь на анестезию при лечении, выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу. Я знаю, что после введение анестезии нельзя течении часов управлять транспортными средствами и сложными механизмами до окончания действия лекарственных препаратов и восстановления нормального состояния.
я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесенных заболеваниях, включая хронические, инфекционные, аллергиях и непереносимость препаратов, общем состоянии моего здоровья, заполнена мной лично. Я принимаю свою ответственность за умышленное сокрытие или искажение сведений о моем здоровье.
я доверяю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому персоналу принимать решение, основанное на профессиональных знаниях, практических навыках, а также обязуюсь выполнять любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.
Вариант 1:
я подтверждаю, что текст информированного согласия прочитан мной, понят смысл и понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях.
Пациент _._ .. ______ .
_________________ }. « __________________________________________ ,, ____________________________ 20 __ г
Врач
_____________________ }.« ___________________________________ ,, _______________________ 20 __ г
Вариант 2:
я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят и понятно назначение данного документа. Я отказываюсь от ме.о,ицинского вмешательства.
Пациент ____________________________________________________ -1′ « _____ ,, ______________________ .20 __ г
Врач _________________________________ , ____________________ -’, « ________ » ______________________ ,20 __ г


Разработка сайта — ООО «Профит-Аудит».www1.profit7.ru

Хостинг для Wordpress сайтов