Добровольное информационное согласие пациента |
(в том числе для родителей, законного представителя) на получение медицинской помощи в 000 «Дентэкс» |
Согласие на предварительный осмотр и консультацию |
я, ________________________________________________________ (ФИО полностью), действуя |
интересах __________________________________________________________________ гражд., добровольно обращаться за медицинской |
помощью 000 «Дентэкс» , представляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию состояния моего здоровья (здоровья моего подопечного) и соглашаюсь на на проведение осмотра полости рта, манипуляционного исследования, включая рентгенологические, для получения максимально полной картины состояния органов, диагностики и назначение предварительного плана лечения, для возможности врача согласовать этот план со мной. С прейскурантом цен ознакомленПациент ) « __ » 20 __ г
Врач ) « __ » 20 __ u Согласие на осуществление (медицинского вмешательства) |
я, ___________________________________________________________ (ФИО полностью), действую в интересах__________________________________________________ подтверждаю следующее: Я в доступной и понятной мне форме информирован(а) врачом о результатах предварительного осмотра получил(а) сведения о результатах диагностического исследования, наличия заболевания, его диагноз и прогресс, обоснованный необходимости лечения, методах лечения, |
связанных с вмешательствам риска. |
Мне сообщено о выявленной, сопутствующей патологии _______________________________________________________________________ _Мне известно, что указанное заболевание имеет хроническую форму и по оказании медицинской помощи может произойти улучшение состояния, но не может быть гарантированно полное выздоровление. |
я информирован(а) о предполагаемом плане лечения, существующих утвержденных методиках лечения, используемых лекарственных препаратах; мною заданы все вопросы необходимые для полного понимания сути и способов лечения, и получены на них исчерпывающие ответы. Я осведомлен(а), что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменений назначенного первоначального лечения из-за возникшей клинической необходимости, а также необходимость назначений дополнительных исследований и процедур, которые мне будет необходимо пройти в процессе лечения. Все указанные изменения и дополнения будут назначаться мне заблаговременно и разъясняться. |
я предупреждена(а) о поведении в период амбулаторного лечения, мной получены и поняты рекомендации врача о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, явках на контрольные осмотры и исследования. Я понимаю, что невыполнение этих рекомендаций может привести к ухудшению моего здоровья ,и снижению эффективности лечения по моей вине. Из-за этого клиника гн сможет представлять мне гарантии выздоровления, и я Не буду иметь в этом претензий к врачу и клинике. |
Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процессы могут прерваны врачом или сменены из-за их неадекватной плохой переносимости моим организмом из-за недостаточчой исходной подготовленности организма к этим процедурам или при отсутствии положительно результата воздействия. По тем причинам врачом могут быть заменены лекарственны препараты. |
я знаю, что имею право отказ~ться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления. В то же время мне разъяснены все возможные последствия этого шага при имеющихся заболеваниях и его возможном прогрессировании незавершенном лечении. В этом случае не буду иметь никаких претензий к ООО) «Дентэкс». |
я понимаю, что в процессе оказанных мне услуг возможны внештатные ситуации разного рода, предвидеть которых на момент оформления данного документа, невозможно, и признаю право лечебного учреждения выходить из этих ситуаций по моему усмотрению, даже если это связано с неудобствами для меня, но не повредит при этом (моему) здоровью. |
я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен(а) о том, какие могут возникнуть осложнения: |
при терапевтическом приеме и после него: |
- гематома после инъекций анестетика; |
- постпломбировочные боли при накусывании; |
появление отека мягких тканей или увеличение имеющегося отека после терапевтического вмешательства; |
необходимость послабляющего разреза после зндодонтического лечения зубов; |
необходимость удаления зуба в случае неэффективности терапевтических методов; |
- возникновение периодонтальных явлений, и изменение рентгенологической картины после пломбировки каналов с плохой проходимастью, или при наличии коллатеральных каналов; |
- возможное попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба, в периодонтальные ткани, полости иканалы при эндодонтическом лечении зубов; |
- отлом коронковой части зуба при циркулярном кариесе; |
возможность изменения цвета пломбы при употреблении пищи в первые сутки после лечения продуктов, содержащих красящие вещества (кофе, свекла, вишня); |
- возможность отлома эндодонтических инструментов в труднопроходимых каналах; |
- при наличии желудочно-кишечных заболеваний возможно появление темной полосы между пломбой и тканью зуба; |
- развитие осложненных форм кариеса (пульпит, периодонтит) после лечения глубокого кариеса; |
при пародонтологическом печении и после него: |
- отек, гиперемия, боли, зуд, повышение температуры; |
- гематома в области инъекций; |
-индивидуальная непереносимость назначенных медикаментозных средств; |
- воспалительные процессы пародонта в следствии неудовлетворительного гигиенического ухода за полостью рта; |
- увеличение подвижности зубов; |
непрогнозируемый переход процесса из локализованной формы в генерализованную; |
при ортопедическом приеме и посnе него: |
отеки слизистой оболочки рта, зуд, гиперемия, повышение кровоточивости десен; |
- появление натертостей при съемных протезах; |
- рвотный рефлекс; |
- ухудшение эстетического эффекта протезирования из-за отказа удалить зубы; |
- аллергическая реакция на материалы съемных протезов; |
- изменение дикции, вкусовых ощущений, а также характере слюноотделения; |
- плохая фиксация пластинчатых съемных протезов при выраженной атрофии альвеолярных гребней: |
- переломы и сколы различных видов съемных протезов; |
- возможная необходимость перебазировки съемного протеза из-за атрофии альвеолярного гребня удаления зубов; |
- асфиксия во время сна в случаи неснятия полных съемных пластинчатых протезов перед сном; |
- травматизация слизистой оболочки полости рта; |
- плохая фиксация стабилизация протезов; |
- сколы облицовки постоянных протезов из-за неправильного использования; |
- ресцементировка при постоянной или временной фиксации; |
- возможное изменение плана протезирования и, как следствие, стоимость работ при несостоянии опорных зубов или при изменении пожеланий пациента; |
- появление запаха изо рта и образование налета на пластинчатых, бюгельных и эластичных протезах несоблюдение пациентом гигиены полости рта; |
- изменение сроков протезирования;- другие осложнения; |
я соглашаюсь на анестезию при лечении, выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу. Я знаю, что после введение анестезии нельзя течении часов управлять транспортными средствами и сложными механизмами до окончания действия лекарственных препаратов и восстановления нормального состояния. |
я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесенных заболеваниях, включая хронические, инфекционные, аллергиях и непереносимость препаратов, общем состоянии моего здоровья, заполнена мной лично. Я принимаю свою ответственность за умышленное сокрытие или искажение сведений о моем здоровье. |
я доверяю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому персоналу принимать решение, основанное на профессиональных знаниях, практических навыках, а также обязуюсь выполнять любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния. |
Вариант 1: |
я подтверждаю, что текст информированного согласия прочитан мной, понят смысл и понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях. |
Пациент _._ .. ______ . |
_________________ }. « __________________________________________ ,, ____________________________ 20 __ г |
Врач |
_____________________ }.« ___________________________________ ,, _______________________ 20 __ г |
Вариант 2: |
я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят и понятно назначение данного документа. Я отказываюсь от ме.о,ицинского вмешательства. |
Пациент ____________________________________________________ -1′ « _____ ,, ______________________ .20 __ г |
Врач _________________________________ , ____________________ -’, « ________ » ______________________ ,20 __ г |
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 20 декабря 2012 г. № 1177н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ДАЧИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,
ФОРМ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ФОРМ ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г., № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приказываю:
Утвердить:
порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств согласно приложению № 1;
форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению № 2;
форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению № 3.
Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. № 1177н
ПОРЯДОК
ДАЧИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
1. Настоящий порядок устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный № 24082 (далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень).
2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, и отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дается гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем в отношении лиц, указанных в пункте 3 настоящего Порядка.
3. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
2) несовершеннолетнего, больного наркоманией, при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста) <1>.
———————————
<1> В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется после выбора медицинской организации и врача <1> при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.
———————————
<1> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г. N 24278).
5. Перед оформлением информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
6. При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
7. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.
8. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.
9. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
10. Отказ от одного или нескольких видов вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такой отказ, и подшивается в медицинскую документацию пациента.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
Форма
Информированное добровольное согласие на виды
медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных
видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе врача
и медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
«__» _________________________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо
законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на
которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе
врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной
помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее -
Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения
первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого
я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
__________________________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской
помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,
их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также
предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что
я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских
вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,
за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации,
2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5
части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана
информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным
представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«__» __________________ г.
(дата оформления)
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
Форма
Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных
в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
на которые граждане дают информированное добровольное согласие
при выборе врача и медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
«__» _________________________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо
законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане
дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее — виды
медицинских вмешательств):
___________________________________________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинским работником ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от
вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность
развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при
возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов
медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я
имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид
(такие виды) медицинского вмешательства.
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«__» __________________ г.
(дата оформления)