Добровольное информационное согласие пациента

(в том числе для родителей, законного представителя) на получение медицинской помощи в 000 «Дентэкс»

Согласие на предварительный осмотр и консультацию

я, ________________________________________________________ (ФИО полностью), действуя

интересах __________________________________________________________________ гражд., добровольно обращаться за медицинской

помощью 000 «Дентэкс» , представляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию состояния моего здоровья (здоровья моего подопечного) и соглашаюсь на на проведение осмотра полости рта, манипуляционного исследования, включая рентгенологические, для получения максимально полной картины состояния органов, диагностики и назначение предварительного плана лечения, для возможности врача согласовать этот план со мной. С прейскурантом цен ознакомленПациент ) « __ » 20 __ г

Врач ) « __ » 20 __ u

Согласие на осуществление (медицинского вмешательства)

я, ___________________________________________________________ (ФИО полностью), действую в интересах__________________________________________________ подтверждаю следующее: Я в доступной и понятной мне форме информирован(а) врачом о результатах предварительного осмотра получил(а) сведения о результатах диагностического исследования, наличия заболевания, его диагноз и прогресс, обоснованный необходимости лечения, методах лечения,

связанных с вмешательствам риска.

Мне сообщено о выявленной, сопутствующей патологии _______________________________________________________________________ _Мне известно, что указанное заболевание имеет хроническую форму и по оказании медицинской помощи может произойти улучшение состояния, но не может быть гарантированно полное выздоровление.

я информирован(а) о предполагаемом плане лечения, существующих утвержденных методиках лечения, используемых лекарственных препаратах; мною заданы все вопросы необходимые для полного понимания сути и способов лечения, и получены на них исчерпывающие ответы. Я осведомлен(а), что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменений назначенного первоначального лечения из-за возникшей клинической необходимости, а также необходимость назначений дополнительных исследований и процедур, которые мне будет необходимо пройти в процессе лечения. Все указанные изменения и дополнения будут назначаться мне заблаговременно и разъясняться.

я предупреждена(а) о поведении в период амбулаторного лечения, мной получены и поняты рекомендации врача о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, явках на контрольные осмотры и исследования. Я понимаю, что невыполнение этих рекомендаций может привести к ухудшению моего здоровья ,и снижению эффективности лечения по моей вине. Из-за этого клиника гн сможет представлять мне гарантии выздоровления, и я Не буду иметь в этом претензий к врачу и клинике.

Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процессы могут прерваны врачом или сменены из-за их неадекватной плохой переносимости моим организмом из-за недостаточчой исходной подготовленности организма к этим процедурам или при отсутствии положительно результата воздействия. По тем причинам врачом могут быть заменены лекарственны препараты.

я знаю, что имею право отказ~ться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления. В то же время мне разъяснены все возможные последствия этого шага при имеющихся заболеваниях и его возможном прогрессировании незавершенном лечении. В этом случае не буду иметь никаких претензий к ООО) «Дентэкс».

я понимаю, что в процессе оказанных мне услуг возможны внештатные ситуации разного рода, предвидеть которых на момент оформления данного документа, невозможно, и признаю право лечебного учреждения выходить из этих ситуаций по моему усмотрению, даже если это связано с неудобствами для меня, но не повредит при этом (моему) здоровью.

я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен(а) о том, какие могут возникнуть осложнения:

при терапевтическом приеме и после него:

- гематома после инъекций анестетика;

- постпломбировочные боли при накусывании;

появление отека мягких тканей или увеличение имеющегося отека после терапевтического вмешательства;

необходимость послабляющего разреза после зндодонтического лечения зубов;

необходимость удаления зуба в случае неэффективности терапевтических методов;

- возникновение периодонтальных явлений, и изменение рентгенологической картины после пломбировки каналов с плохой проходимастью, или при наличии коллатеральных каналов;

- возможное попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба, в периодонтальные ткани, полости иканалы при эндодонтическом лечении зубов;

- отлом коронковой части зуба при циркулярном кариесе;

возможность изменения цвета пломбы при употреблении пищи в первые сутки после лечения продуктов, содержащих красящие вещества (кофе, свекла, вишня);

- возможность отлома эндодонтических инструментов в труднопроходимых каналах;

- при наличии желудочно-кишечных заболеваний возможно появление темной полосы между пломбой и тканью зуба;

- развитие осложненных форм кариеса (пульпит, периодонтит) после лечения глубокого кариеса;

при пародонтологическом печении и после него:

- отек, гиперемия, боли, зуд, повышение температуры;

- гематома в области инъекций;

-индивидуальная непереносимость назначенных медикаментозных средств;

- воспалительные процессы пародонта в следствии неудовлетворительного гигиенического ухода за полостью рта;

- увеличение подвижности зубов;

непрогнозируемый переход процесса из локализованной формы в генерализованную;

при ортопедическом приеме и посnе него:

отеки слизистой оболочки рта, зуд, гиперемия, повышение кровоточивости десен;

- появление натертостей при съемных протезах;

- рвотный рефлекс;

- ухудшение эстетического эффекта протезирования из-за отказа удалить зубы;

- аллергическая реакция на материалы съемных протезов;

- изменение дикции, вкусовых ощущений, а также характере слюноотделения;

- плохая фиксация пластинчатых съемных протезов при выраженной атрофии альвеолярных гребней:

- переломы и сколы различных видов съемных протезов;

- возможная необходимость перебазировки съемного протеза из-за атрофии альвеолярного гребня удаления зубов;

- асфиксия во время сна в случаи неснятия полных съемных пластинчатых протезов перед сном;

- травматизация слизистой оболочки полости рта;

- плохая фиксация стабилизация протезов;

- сколы облицовки постоянных протезов из-за неправильного использования;

- ресцементировка при постоянной или временной фиксации;

- возможное изменение плана протезирования и, как следствие, стоимость работ при несостоянии опорных зубов или при изменении пожеланий пациента;

- появление запаха изо рта и образование налета на пластинчатых, бюгельных и эластичных протезах несоблюдение пациентом гигиены полости рта;

- изменение сроков протезирования;- другие осложнения;

я соглашаюсь на анестезию при лечении, выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу. Я знаю, что после введение анестезии нельзя течении часов управлять транспортными средствами и сложными механизмами до окончания действия лекарственных препаратов и восстановления нормального состояния.

я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесенных заболеваниях, включая хронические, инфекционные, аллергиях и непереносимость препаратов, общем состоянии моего здоровья, заполнена мной лично. Я принимаю свою ответственность за умышленное сокрытие или искажение сведений о моем здоровье.

я доверяю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому персоналу принимать решение, основанное на профессиональных знаниях, практических навыках, а также обязуюсь выполнять любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.

Вариант 1:

я подтверждаю, что текст информированного согласия прочитан мной, понят смысл и понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях.

Пациент _._ .. ______ .

_________________ }. « __________________________________________ ,, ____________________________ 20 __ г

Врач

_____________________ }.« ___________________________________ ,, _______________________ 20 __ г

Вариант 2:

я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят и понятно назначение данного документа. Я отказываюсь от ме.о,ицинского вмешательства.

Пациент ____________________________________________________ -1′ « _____ ,, ______________________ .20 __ г

Врач _________________________________ , ____________________ -’, « ________ » ______________________ ,20 __ г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 20 декабря 2012 г. № 1177н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

ДАЧИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,

ФОРМ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ФОРМ ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г., № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приказываю:

Утвердить:

порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств согласно приложению № 1;

форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению № 2;

форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению № 3.

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. № 1177н

ПОРЯДОК

ДАЧИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

1. Настоящий порядок устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный № 24082 (далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень).

2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, и отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дается гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем в отношении лиц, указанных в пункте 3 настоящего Порядка.

3. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего, больного наркоманией, при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста) <1>.

———————————

<1> В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

4. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется после выбора медицинской организации и врача <1> при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.

———————————

<1> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г. N 24278).

5. Перед оформлением информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

6. При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

7. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

8. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.

9. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

10. Отказ от одного или нескольких видов вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такой отказ, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Форма

Информированное добровольное согласие на виды

медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных

видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача

и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

«__» _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной

помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован

Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее -

Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения

первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого

я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

__________________________________________________________________________.

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской

помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,

их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также

предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что

я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских

вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,

за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального

закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации,

2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана

информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

«__» __________________ г.

(дата оформления)

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Форма

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

на которые граждане дают информированное добровольное согласие

при выборе врача и медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

«__» _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане

дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской

организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством

юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее — виды

медицинских вмешательств):

___________________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

___________________________________________________________________________

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от

вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность

развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при

возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов

медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я

имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид

(такие виды) медицинского вмешательства.

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

«__» __________________ г.

(дата оформления)