Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи

Я, ______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

_____________________________________________ «________» ________________ ____________г. рождения,

зарегистрированный по адресу:_____________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в ООО «Дентэкс» отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082) (далее — виды медицинских вмешательств):

________________________________________________________________________________________ (наименование вида медицинского вмешательства)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Медицинским работником___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

________________ _______________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

________________ __________________________________________________________________________

(подпись) (Ф И.О. медицинского работника)

«______» ________________________ ___________г.

(дата оформления)