Договор

 УВЕДОМЛЕНИЕ

 

г. Красноярск «____»__________________20____г.

 

Общество с ограниченной ответственностью «Дентэкс», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Коновалова А.В. в соответствии с пунктом 15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012г №1006, уведомляет Пациента о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платные медицинские услуги), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента. Уведомление предоставлено Пациенту до момента заключения договора о предоставлении платных медицинских услуг.

 

Директор ООО «Дентэкс» _____________________________ (Коновалов Андрей Викторович)

 

Пациент____________________ (___________________________________________________________________)

(подпись) (Ф.И.О.)

 

ДОГОВОР №____________

на предоставление платных медицинских услуг

г. Красноярск «______»__________________20____г.

 

Общество с ограниченной ответственностью «Дентэкс», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Коновалова А.В., с одной стороны и гражданин (ка)

 

_________________________________________________________________________________________________,именуемый (ая) в дальнейшем «Пациент», являющийся одновременно заказчиком м потребителем медицинской услуги, с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. По настоящему договору Исполнитель обязуется предоставить Пациенту, по его желанию, с учетом медицинских показаний, медицинские услуги (комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию), отвечающие юридическим, профессиональным и этическим требованиям к профессиональной медицинской деятельности, с применением лекарственных препаратов, зарегистрированных и разрешенных к применению на территории РФ, в соответствие с Порядками и Стандартами оказания медицинской помощи, а Пациент обязуется своевременно оплачивать стоимость предоставленных медицинских услуг в соответствии с условиями настоящего Договора.

1.2. Подписывая настоящий Договор, Пациент дает свое добровольное согласие на предоставление ему за плату медицинских услуг, в том числе и медицинских услуг, которые предоставляются бесплатно в соответствии с Программой государственных гарантий Российской Федерации и территориальной программой государственных гарантий Красноярского края. Пациент уведомлен о том, что оплаченные денежные средства по настоящему Договору не подлежат возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования, либо за счет других источников, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством РФ.

 

2. СВЕДЕНИЯ О СТОРОНАХ ДОГОВОРА

2.1. Сведения об Исполнителе.

2.1.1. Полное фирменное наименование: Общество с ограниченной ответственностью «Дентэкс».

2.1.2. Сокращенное наименование: ООО «Дентэкс»

2.1.3. Адрес места нахождения: 660018, Россия, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Мечникова, д. 12.

2.1.4. Свидетельство о внесении записи в Единый Государственный реестр юридических лиц: серия 24 №005338563 от 16 декабря 2009г выдано Межрайоной инспекцией Федеральной налоговой службы №23 по Красноярскому краю.

2.1.5. Лицензия № ЛО-24-01-001233 от 20 мая 2011г. на осуществление медицинской деятельности, выдана Министерством здравоохранения Красноярского края. Адрес лицензируемого органа: 660017, г.Красноярск, ул. Красной Армии, д.3, телефон лицензирующего органа: 8(391)-211-51-51. Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией по

___________________ / ____________________________________

подпись Пациента расшифровка подписи

адресу места осуществления деятельности 660018, Россия, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Мечникова, д. 12.: при осуществлении доврачебной медицинской помощи по: сестринскому делу; при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической.

2.2. Сведения о Пациенте.

2.1.1. Фамилия, имя и отчество (если имеется), адрес места жительства и контактный телефон Пациента: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

3.ПЕРЕЧЕНЬ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В СООТВЕТСТВИИ С ДОГОВОРОМ

№ п/п	Объем работ и услуг	Срок оказания	Стоимость
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Общая стоимость оказания услуг:

 

4. СТОИМОСТЬ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ

4.1. Стоимость услуг по настоящему Договору определяется, исходя из действующего у Исполнителя Прейскуранта, с которым Пациент обязан ознакомиться при подписании настоящего Договора, в соответствии с фактическим объемом оказанных услуг.

4.2. Пациент обязан оплатить в полном объеме выполненную Исполнителем работу. Оплата медицинских услуг по настоящему Договору производится Пациентом в день оказания услуг путем внесения денежных средств в кассу Исполнителя, либо путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя, либо иным, не запрещенным законом способом. С согласия Пациента работа может быть оплачена им при заключении Договора в полном размере или путем внесения аванса.

4.3. В отдельных случаях стоимость услуги может изменяться в связи с изменением стоимости расходных материалов, о чем пациент уведомляется до оказания услуг. В случае согласия Пациента составляется СОГЛАШЕНИЕ к Договору на оказание платных медицинских услуг.

 

5. УСЛОВИЕ И ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

5.1. Платные медицинские услуги оказываются на основе добровольного волеизъявления и согласия Пациента приобрести медицинскую услугу на возмездной основе за счет средств Пациента.

5.2. Платные медицинские услуги предоставляются только при наличии добровольного информированного согласия Пациента.

5.3. Медицинские услуги оказываются Исполнителем в соответствии с правоустанавливающими документами, регламентирующими деятельность медицинской организации: лицензии на осуществление медицинской деятельности, порядками, стандартами ( в полном объеме порядков и стандартов, либо (по просьбе Пациента) в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи) и других документов, в соответствии с действующим законодательством РФ.

___________________ / ____________________________________

подпись Пациента расшифровка подписи

5.4. Пациент предоставляет Исполнителю всю имеющуюся у него медицинскую документацию, информацию и иные сведения, касающиеся предмета обращения за медицинской помощью. При предоставлении Пациентом информации о результатах исследований (обследований), сделанных сторонними медицинскими организациями (третьими лицами), Исполнитель исходит из добросовестности третьих лиц и Пациента и не несет ответственности в случае предоставления Пациентом результатов исследований (обследований) не соответствующих реальному состоянию здоровья Пациента.

5.5.В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных Договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Пациента. Без согласия Пациента Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе. Пациент выражает свое согласие на предоставление дополнительных медицинских услуг посредством заключения с Исполнителем Дополнительного соглашения к Договору, которое содержит перечень дополнительных предоставляемых Исполнителем платных медицинских услуг, сведения об объеме работ и услуг и сроках их оказания.

5.6. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

5.7. Пациент дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных Пациента, в объеме и способами, указанными в п.1, ст.3, ст.11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору.

5.8. Исполнителем после исполнения Договора выдаются Пациенту медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

 

6. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

6.1. Исполнитель обязуется:

6.1.1. Своевременно предоставлять Пациенту медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего Договора в помещениях, расположенных по адресу: 660018, Россия, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Мечникова, д. 12.

6.1.2. Обеспечивать Пациента в установленном порядке информацией, включающей в себя сведения о перечне, стоимости, сроках, условиях, порядке предоставления платных медицинских услуг, режиме работы Исполнителя и Правилах внутреннего распорядка.

6.1.3. При заключении Договора, при требовании Пациента, предоставлять в доступной форме информацию о платных медицинских услугах, содержащих следующие сведения:

а) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при оказании медицинских услуг;

б) информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);

в) информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;

г) другие сведения, относящиеся к предмету Договора.

6.1.4.обеспечивать Пациенту или его законному представителю непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья Пациента, и выдать по письменному требованию копии этих документов.

6.1.5. Предоставлять по требованию Пациента копию Устава Исполнителя и копию лицензии на осуществление медицинской деятельности.

6.1.6. Уведомлять Пациента до заключения Договора о том, что несоблюдение указаний и рекомендаций Исполнителя, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

6.1.7. Исполнитель обязуется охранять информацию о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна). Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, другим, в том числе должностным лицам допускается только по письменному согласию Пациента или его законного представителя. Предоставление таких сведений без согласия Пациента или его законного представителя допускается в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

 

 

___________________ / ____________________________________

подпись Пациента расшифровка подписи

6.2. Исполнитель имеет право:

6.2.1. Не приступать к оказанию услуги в случаях, когда имеет место нарушение Пациента своих обязанностей по Договору, которое препятствует исполнению Договора Исполнителем, при условии отсутствия угрозы для жизни Пациента.

6.3. Пациент обязуется:

6.3.1. До оказания услуг информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях к медицинскому вмешательству.

6.3.2. Выполнять Правила внутреннего распорядка, требования и предписания персонала Исполнителя, как необходимые условия предоставления качественных медицинских услуг.

6.3.3. Своевременно оплачивать стоимость медицинских услуг в соответствии с настоящим Договором.

6.3.4. Вести учет всех платежных документов, поступивших от Исполнителя.

6.3.5. На время оказания медицинской услуги отказаться от употребления наркотиков, психотропных веществ, если таковое имело место да начала оказания медицинских услуг в рамках настоящего Договора и не связано с имеющимися медицинскими показаниями и выполняется по назначению врача. Сообщить лечащему врачу сведения о приеме лекарств содержащих наркотические средства и психотропные вещества, назначенных по медицинским показаниям. На время оказания медицинской услуги отказаться от употребления напитков, содержащих алкоголь.

6.3.6. Согласовывать с лечащим врачом употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав, мазей и т.д.

6.3.7. Незамедлительно в часы работы Исполнителя ставить в известность лечащего врача, а в случае отсутствия такой возможности, иных врачей Исполнителя о любых изменениях самочувствия и состояния своего здоровья, а также других обстоятельствах, которые могут повлиять на результаты оказываемых медицинских услуг. При этом Пациент осознает возможность и понимает необходимость в случае возникновения изменений состояния своего здоровья (самочувствия) обратиться за получением медицинской помощи, в том числе в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае.

6.4. Пациент имеет права:

6.4.1. На выбор лечащего врача с учетом согласия врача.

6.4.2. На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него. Отказ Пациента от медицинского вмешательства с указаний возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается Пациентом.

6.4.3. На надлежащий уровень безопасности оказываемых по настоящему Договору медицинских услуг для жизни и здоровья, при условии должного исполнения своих обязанностей по настоящему Договору.

6.4.4. На предоставление необходимой и достоверной информации о перечне, стоимости, сроках, условиях, порядке предоставления платных медицинских услуг, режиме работы Исполнителя и Правилах внутреннего распорядка.

7. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

7.1. За неисполнение, либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ.

7.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с действующим законодательством РФ.

7.3. В связи с тем, что медицинская услуга по своему содержанию предполагает возможность вмешательства в биологические процессы, подверженные влиянию неподконтрольных факторов и явлений, Исполнитель при надлежащем выполнении условий настоящего Договора и правильном использовании достижений современной медицинской науки по объективным причинам в ряде случаев не может гарантировать Пациенту достижения прогнозируемого изначально положительного результата оказания услуги, о чем Пациент предупреждается путем внесения в Договор данного пункта. Исполнитель освобождается от ответственности в случае, если докажет, что осложнения и побочные эффекты связаны с биологическими особенностями организма Пациента.

7.4. Исполнитель не несет ответственности за действия третьих лиц при оказании медицинской услуги, а также в период до и после ее оказания, в результате которых был причинен или мог быть причинен вред здоровью Пациента, моральный вред, ущерб его деловой репутации и имущества, иной ущерб.

7.5. Исполнитель несет ответственность за сохранения врачебной тайны о факте обращения Пациента за медицинской помощью, о состоянии здоровья и другие сведения в соответствии со ст.13 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

7.6. Пациент несет ответственность за нарушение условий Договора об оплате услуг в соответствии с действующим законодательством РФ.

 

___________________ / ____________________________________

подпись Пациента расшифровка подписи

7.7. Пациент несет ответственность за нарушение условий Договора, связанных с исполнением указаний (рекомендаций) Исполнителя в соответствии с действующим законодательством РФ.

7.8. В случае невыполнения Пациента обязательств, предусмотренных п. 6.3. Договора, Исполнитель вправе приостановить проведение лечебно-диагностических мероприятий (за исключением проведения лечения по жизненным показаниям/ экстренной помощи).

7.9. Все споры и разногласия, возникшие между Сторонами по настоящему Договору, разрешаются путем переговоров между Сторонами, а в случае не достижения согласия – в суде с обязательным соблюдением претензионного порядка.

7.10. Претензии Пациента оформляются в письменной форме, и рассматривается Исполнителем в течение 10 календарных дней. Уполномоченным лицом Исполнителя при рассмотрении претензии является директор Клиники, в сложных клинических ситуациях и при дорогостоящих Услугах претензии рассматриваются врачебной комиссией.

8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА, ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА

8.1. Договор считается заключенным с момента его подписания и действует до выполнения сторонами своих обязательств. Выписная справка, выданная Пациенту, является актом приема оказанных Исполнителем медицинских услуг. Изменение или расторжение Договора производится в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

8.2. В случае отказа Пациента после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается. Исполнитель информирует Пациента о расторжении Договора по инициативе Пациента, при этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.

 

9. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

9.1. Настоящий Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, которые имеют одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.

9.2. В соответствии с ГК РФ в случаях, предусмотренных законом, от имени Пациента подписывают Договор и действуют от его имени законные представители, опекуны или попечители.

РЕКИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

Исполнитель: ООО «Дентэкс» ИНН 2460213587 КПП 246001001 Адрес:660018, г. Красноярск, ул. Мечникова, 12 ОГРН 1092468002516 Расчетный счет № 40702810398060001119 Красноярский филиал ОАО «АК БАРС» БАНК БИК 040407969 Корр. счет № 3010181000000000969 Тел. (391)243-65-87 (391)251-50-26   Директор ООО «Дентэкс»   ____________________А.В. Коновалов   МП	Пациент:
	(ФИО)

 

(документ, удостоверяющий личность, серия, № )

(кем и когда выдан)

 

(адрес регистрации)

 

________________________________________

(подпись «Пациента»)